Quelle modalité de financement pour les soins palliatifs ?

Alors que la nécessité de développer les soins palliatifs est constamment réaffirmée par les différentes instances concernées, la question demeure quant aux modalités précises de leur financement. La « T2A » (tarification à l’activité) serait-elle la pire de ces modalités, à l’exception de toutes les autres ? Éclairage pédagogique du Dr Bernard Devalois, Chef de service de l’unité de soins palliatifs de l’hôpital de Pontoise (Val-d’Oise) et ancien président de la SFAP (Société française d’accompagnement et de soins palliatifs).

Dr Bernard Devalois

Dr Bernard Devalois

La Tarification à l’activité est-elle le pire des systèmes de financements des activités de soins palliatifs, à l’exception de tous les autres ? Le problème du mode de financement des établissements de santé est particulièrement complexe à résoudre. Avant 1984 ce financement était directement lié aux nombres de jours d’hospitalisation réalisés (tarification au prix de journée : recettes = nombre de jours x prix de journée variable selon le service concerné). Il a été remplacé par le système de la dotation globale (attribution d’une somme annuelle pour l’établissement, supposée lui permettre de faire face à ses dépenses).

La « T2A » ou tarification à l’activité

Mais depuis 2004, c’est le système de la « T2A » – tarification à l’activité – qui a été mis en place (1). Son principe consiste à payer les établissements pour chaque séjour d’un patient en fonction de la nature de sa prise en charge et relativement indépendamment de la durée de son séjour. L’objectif principal de cette réforme est d’inciter les établissements à diminuer la durée des séjours. En effet sur le plan théorique plus on diminue la durée de séjour pour une pathologie donnée et plus on peut diminuer les dépenses (fermeture de lits) et augmenter ses recettes (en augmentant le nombre de séjours possibles). Il faut garder en tête cette notion fondamentale quand on applique la T2A à la prise en charge de la fin de vie. Quel est le sens profond d’un système qui cherche à induire un raccourcissement du séjour d’une personne en fin de vie ? La maitrise des dépenses de santé est une évidente obligation (la santé n’a pas de prix, mais elle a un coût). Ce coût ne peut durablement continuer à augmenter en terme de pourcentage du PIB sauf à faire des choix de société radicalement en rupture avec ceux actuellement en vigueur. Mais le mode de financement des établissements de santé doit aussi être évalué en fonction de ses conséquences en termes d’éthique et de qualité des soins, voire en termes d’effets pervers mais non apparents à première vue.

Principes généraux de la « T2A »

Depuis 2005, le secteur MCO (= court séjour), est donc financé par la T2A à 100%, pour les établissements privés à but lucratifs et depuis 2008 pour les hôpitaux publics ou privés à but non lucratif. Certains secteurs ne sont pas concernés par la T2A (Services SSR = moyens séjours par exemple qui restent encore en dotation globale). Le paiement de la T2A correspond à un tarif fixé en fonction du coût moyen estimé d’un séjour type, censé couvrir de manière forfaitaire tous les soins liés au séjour du patient.

À la sortie de chaque patient, l’établissement code le ou les diagnostics et/ou les actes effectués pendant le séjour. A partir de ce codage, la nature du séjour est déterminée et le tarif à verser à l’établissement est ainsi déterminé. Le budget alloué à l’établissement varie donc selon le nombre et le type de séjours réalisés. De nombreux établissements, ayant bien compris l’enjeu stratégique pour leurs finances du codage, pratiquent ce que l’on appelle pudiquement « l’optimisation tarifaire». Il s’agit de rechercher (comme dans l’optimisation fiscale) les niches permettant de générer le plus de bénéfices possibles.

Concrètement, comment fonctionne le codage en soins palliatifs ?

Seuls sont concernés les séjours de soins palliatifs se déroulant dans des services d’hospitalisation de type MCO (courts séjours). En sont exclus les interventions des Équipes Mobiles et les prises en charge à domicile par les réseaux de soins palliatifs (financés sur des modalités de dotation globale annuelle). En revanche, les séjours en HAD (hospitalisation à domicile) sont concernés avec des règles spécifiques non détaillées ici.

Les séjours des patients relevant des soins palliatifs sont identifiés par un code spécifique et unique. C’est le code Z51.5 de la classification internationale des maladies de l’OMS (CIM10). Pour avoir le droit de coder Z51.5, il faut que le séjour réponde à 3 critères spécifiques.

  • une pathologie grave et incurable
  • une prise en charge collégiale avec une concertation pluri professionnelle
  • la mise en œuvre d’au moins trois soins spécifiques déterminés dans une liste d’une dizaine de types d’intervenants (psychologue, kinésithérapeute, assistante sociale, orthophoniste, etc.)

Si les soins palliatifs ne sont pas le motif de l’entrée du patient ils seront codés comme un diagnostic associé significatif (DAS) et permettront que le séjour (codé avec la pathologie principale) soit beaucoup mieux payé. Ainsi un séjour peut être rémunéré trois fois plus cher si le codage Z 51.5 est associé en DAS au codage principal de cancer du poumon par exemple.

Si les soins palliatifs sont le motif principal de hospitalisation une tarification spécifique (et supérieure au tarif moyen d’une pathologie médicale lambda) est mise en œuvre. C’est le codage Soins Palliatifs en diagnostic principal (DP). Le tarif varie en fonction du service d’hospitalisation. En effet si le service est doté d’une reconnaissance de lits identifiés de soins palliatifs (LISP) le tarif est supérieur de 30 % à un séjour dans un service « normal ». Si le séjour a eu lieu dans une Unité de Soins Palliatifs (USP) il est augmenté de 50 %.

Une des dérives du système est qu’il n’existe pas forcément d’amélioration significative entre la qualité de la prise en charge palliative dans les LISP quand elle est comparée à une prise en charge « normale », alors qu’elle est rémunérée + 30 %. Les moyens inhérents à une prise en charge de meilleure qualité ne sont pas toujours engagés. Au contraire il peut s’agir là d’une « niche » que certains établissements ont parfaitement identifiée (permettant une augmentation des recettes sans augmentation des dépenses !). En clair, la tarification avantageuse des LISP, sans un contrôle de la réalité de prise en charge, peut constituer une aubaine pour combler les déficits de certains établissements.

La durée du séjour

Il existe une seconde variable à comprendre pour bien appréhender les conséquences de ce mode de tarification en soins palliatifs, c’est la durée du séjour. On l’a vu, le principe de la T2A est une rémunération identique pour chaque groupe homogène de maladies, indépendamment de la durée du séjour. Mais le principe de réalité a conduit à cantonner ce dogme entre 2 bornes, haute et basse. Si la durée du séjour est inférieur à la borne basse la tarification est amputée d’une somme (EXB) proportionnelle au nombre de jours inférieurs à la borne basse. Au contraire si la durée du séjour est supérieure à la borne haute, il est rajouté une somme (EXH) proportionnelle au nombre de jours au-delà de la borne haute. La valeur de la borne basse et de la borne haute, ainsi que les sommes EXB et EXH varient pour chaque groupe homogène (elles sont calculées selon des formules ésotériques plus ou moins inspirées de la « technique du doigt mouillé »).

Pour les séjours de soins palliatifs (Z51.5 en diagnostic principal) la borne basse est fixé arbitrairement à 4 jours, et la borne haute de 12 jours. Autrement dit, le tarif est le même pour un séjour durant entre 4 et 12 jours. Il est significativement diminué s’il est inférieur à 4 jours (- 25 % par jour en dessous de la borne basse). Il est lentement augmenté si le séjour dure plus de 12 jours (à titre d’exemple, il double si le séjour dure un mois).

Des effets pervers

Un certain nombre d’effets pervers sont générés par ce système de bornes. Tout d’abord il existe une pression pour que la durée des séjours soit inférieure à la borne haute (12 jours). Pourtant il s’agit d’un véritable contresens tant sur le plan éthique que sur le plan économique. Il serait trop complexe de démontrer ici pourquoi mais le simple bon sens permet de le comprendre de manière intuitive (les recettes augmentent au-delà de la borne haute !). Cependant la pression sur ce sujet est forte et peut entrainer une sélection des patients à l’entrée (on ne prend que des patients qui sont susceptibles « de rester » au moins 4 jours et au plus 12 jours). Il est également possible d’observer des pressions pour faire la chasse aux « séjours longs » et aux patients désignés sous le doux qualificatif technocratique de « bed-blockers » – les bloqueurs de lits !) Les conséquences en termes de qualité de prise en charge sont évidentes !

En conclusion le système actuel de T2A, s’il peut être une solution satisfaisante pour réguler les dépenses de santé, n’est pas dépourvu d’effets pervers. Le principal est paradoxalement son caractère inflationniste (il suffit d’augmenter son activité pour augmenter ses recettes, et donc de chercher des niches d’activité « rentables », c’est-à-dire générant plus de recettes que de dépenses). Il est largement inadapté pour la prise en charge des maladies chroniques n’intégrant en rien la notion de trajectoire de maladie (ou de parcours de soins). Plusieurs rapports ont clairement dénoncé son caractère inapproprié pour la rémunération des séjours nécessitant des soins palliatifs (2).

Y a-t-il un meilleur système ?

Mais au-delà de ces critiques, la difficulté est d’inventer un meilleur système, tant sur le plan économique, que sur le plan de l’éthique du soin. La rémunération d’une prise en charge globale, intégrant tant le domicile que l’hospitalisation, sur des modèles expérimentaux dérivés par exemple des HMO américains sont peut être à mettre en place.

Pour paraphraser Churchill à propos de la démocratie, la T2A est donc probablement le pire des systèmes pour rémunérer les soins palliatifs… à l’exception de tous les autres. Le réglage d’un certain nombre de leviers inhérents à la T2A comme les valeurs des séjours, les écarts entre LISP et USP, la fixation des bornes hautes et basses de manière plus adaptée et le contrôle a priori et a posteriori de la sincérité des codages sont peut-être des pistes plus réalistes à mettre en œuvre dans les mois à venir, tandis que la recherche et les expérimentations doivent impérativement se poursuivre pour aller vers un système plus bientraitant et plus juste pour les patients et leurs proches.

Notes :

  1. Ministère de la Santé, « Financement des établissements de santé », 8 juillet 2014
  2. Voir notamment :

Pour en savoir plus :

 

 

 

Une réflexion au sujet de « Quelle modalité de financement pour les soins palliatifs ? »

  1. TOCHEPORT

    Bonjour,
    Merci Mr Devalois pour cet éclairage concernant la T2a en soins palliatifs et surtout les disparités de prise en soins en fonction du lieu d’hospitalisation, de la personne soignée.
    Travaillant dans ce milieu, j’observe depuis un an et plus ces derniers mois, une accentuation des mouvements de patients entrant en USP. Ce turnover important ne permet aux soignants d’être satisfaits de la prise en charge globale. Les familles également sont touchées par ce phénomène, les passages « fléchés »directement en USP, sans parfois l’intervention de l’EMSP, ne permet pas aux proches de bénéficier d’un soutien en amont, avant l’admission. C’est une situation qui peut être vécue comme « violente ». Tout cela pour « gagner du temps » ! Même « au bout de la vie » le temps est compté, seulement il n’est pas le même pour les patients « il n’y a plus d’heure à l’horloge » me confiait un patient…! La personne malade est au cœur de ce système et le subit. Il est exacte que les LIPS ne bénéficient pas suffisamment de personnels formés et en nombre. La formation de tous serait là encore un sujet bien intéressant et long à traiter, dans chaque domaine de prise en charge, sans oublier les EHPAD. Nous espérons tous en effet, une évolution vers un système qui sera davantage « bien traitant ».

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